失去了用药挣钱的灰色路径后，医生的薪酬不但没降，还大幅上涨。在我国公立医院薪酬制度改革全面推开之时，福建小城三明市的医改经验，被顶层设计视为改革的典型样本。
三明市第一医院感染科主任医师连豫苞告诉《中国经营报》记者，2012年，他全年收入8万多元，到2020年，年薪达到了40万元左右，这中间有一些职务和职称的晋升，但根本上还是得益于薪酬制度改革。
2012年开始，三明以降药价为突破口，斩断药品耗材灰色链条，不断推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，2013年，在调整医疗服务价格的同时，开始探索建立健全符合行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配新机制。
改革落实两个“允许”的要求，以“全员目标年薪制”“年薪计算工分制”为抓手，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。
三明市卫健委的数据显示，三明市公立医院医生年均收入由2011年的5.65万元增加到2020年的16.93万元，平均增长近两倍，部分医师年薪上涨了3~4倍，有主任医师最高年薪近60万元。
多位参与该项改革的人士以及当地医生都告诉记者，三明改革试点涉及医生收入部分的总体原则是：“符合国际上通常医生收入高于社会一般平均收入3～5倍的惯例。”
据了解，目标年薪包括基础年薪和绩效年薪，基础年薪通过基础工分体现，绩效年薪通过工作量工分和奖惩工分体现。在医院工资总额的分配上，原则上医生（含技师）、护理（含药剂）和行政后勤团队的比例分别占50%、40%、10%，其中护理控制在医生的70%以内。
年薪分配体现多劳多得、优绩优酬，并重点向临床一线人员、关键岗位人员及业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。
改革激发了医务人员积极性，更重要的是，医务人员的医疗技术劳动价值得以重构，人员工资与科室创收挂钩的分配模式被彻底打破。改革后，医院以“工作量”而非“创收量”来核定医务人员的最终收入，医生收入与医院的药品、耗材收入脱钩，让医生回归治病救人本身。
医院也逐渐回归公益属性，逐步实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占总收入的比重为50%、30%、20%。
7月初，三明市副市长张元明在国务院医改领导小组召开的介绍三明医改经验有关情况的新闻发布会上表示，通过不懈努力，三明市医改初步实现患者、医院、医生、医保基金等多方共赢的成效。
其中，城镇职工医保住院患者次均报销比例由2011年的72.26%提高到2020年的75.02%，城乡居民医保住院患者次均报销比例由2011年46.25%提高到2020年67.56%；在赡养比逐年下降的情况下，三明市城镇职工医保连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。而医改前的2011年，三明职工医保基金缺口曾高达2亿多元。
在三明市人大常委会主任、被称为三明医改“操盘手”的詹积富看来，“斩断药品耗材回扣灰色链条和制定出台正向激励的薪酬制度，是让医务人员的医疗行为价值取向与患者利益诉求同向而行的‘牛鼻子’”。
也正因为找准了“牛鼻子”，三明市统筹推进的“三医”联动改革，为全国深化医改树立了样板。
习近平总书记多次主持中央深改委会议，听取三明医改的工作汇报。今年3月23日，习近平总书记在三明指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”
目前，在各方期盼中，作为顶层设计的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》已于8月27日由人社部等多部门印发。依然在改革路上的三明，其经验在多大程度上在全国范围内被复制推广，值得关注。
三明样本
今年7月上旬，国务院副总理孙春兰在福建省三明市深入调研医改工作时强调，加大力度推广三明医改经验，让更多群众享受改革成果。
亲历了三明医改的连豫苞，特意梳理了自己近10年来的工资变化。“2012年，我全年收入8万多元，到2020年，年薪40万元左右，这中间有一些职务和职称的晋升，但根本上还是得益于薪酬制度改革。”连豫苞告诉记者，他的收入比2020年三明市第一医院主任医师级别的平均工资33万多元略高，但还不是最高的，“最高的年薪是59万多元”。
“就感染科而言，大部分人和我一样，改革后收入都提高了很多。”连豫苞说。
三明市中西医结合医院睡眠心理科科长、副主任医师苏文理也享受到了改革红利。2012年，他还是一名在神经内科任职的年轻医生，全年收入只有约5.86万元，但2019年，苏文理拿到了24.1万元年薪，平均每年以22%的速度在增长，即便2020年他外出进修了半年，也拿到了21.6万元年薪。
“科室部分年轻医师，这两年都买了房子，在薪酬改革前，这是很少见的。”苏文理告诉记者，目前他的收入水平，比当地公务员要高很多，在三明过小康日子是可以的，每个月的工资相当于能买2平方米房子。
2012年开始，三明以降药价为突破口，斩断药品耗材灰色链条，不断推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。2013年，在调整医疗服务价格的同时，开始探索建立健全符合行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配新机制。
当年，覆盖22家县级以上公立医院的薪酬制度改革启动，试行医生和院长目标年薪制。2015年，“全员目标年薪制”“年薪计算工分制”在三明市全面推开，并陆续实行了总会计师年薪制和党委书记年薪制。
三明市中西医结合医院总会计师张华金告诉记者，全员目标年薪的内涵是，医生（技师）、护理、药剂、行政后勤人员全部纳入目标年薪制管理的范畴，实行目标年薪的全员履盖；目标年薪包括基础年薪和绩效年薪，基础年薪通过基础工分体现，绩效年薪通过工作量工分和奖惩工分体现。
就目标年薪制的实施原则，张华金称，一是严格按照市医改领导小组核定的工资总额实施薪酬分配，坚持“两条红线”“一条底线”原则；二是医院工资总额的分配，原则上医生（含技师）、护理（含药剂）和行政后勤团队的比例分别占50%、40%、10%，同时把握好各团队的最高年薪比例，护理控制在医生的70%以内；三是年薪分配要体现多劳多得、优绩优酬，要重点向临床一线人员、关键岗位人员及业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。
多位参与该项改革的人士以及当地医生都告诉记者，三明改革试点涉及医生收入部分的总体原则是：“符合国际上通常医生收入高于社会一般平均收入3～5倍的惯例。”
同时，按照医务人员级别和岗位，实行不同等级的目标年薪制。“医生年薪按照城镇在岗职工平均工资水平的2~3倍来确定，并动态调整目标年薪水平，目前不同职称等级的医师其目标年薪为11万～30万元不等。”三明市卫健委表示。
2012年三明启动医改后，医务人员的收入逐年增长。三明市卫健委向记者提供的数据显示，公立医院在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元，年均增长11.87%；医生年均收入由2011年的5.65万元增加到2020年的16.93万元，年均增长11.59%；2020年，主任医师平均年薪29.35万元，副主任医师平均年薪22万元，医生最高年薪达59.8万元。
不久前，张元明到三明市将乐县万安镇中心卫生院调研，一名工作了七八年、中级职称的护士说，她的年薪有14万多元，满意度“如果按一百分算可得九十分”。张元明感觉“她的评价是比较客观的”，这一收入比工作了十七八年，经过县政府办、多个乡镇历练的乡镇党委书记还略高一些。
“由于三明地处山区，薪资水平与发达地区相比有差距，但医护人员薪酬在区域内行业之间横向对比还可以，这里面就有个合理引导问题。”张元明表示。
据记者了解，2019年三明市城镇在岗职工平均工资86559元，相比之下，三明医生年均收入是其的近2倍，接近于改革目标。而改革前的2011年，后者仅是前者的1.5倍。
改革仍有可为。在苏文理看来，目前的年薪水平，基本与医生的付出相匹配，但因为日常工作量很大，希望今后仍有上浮的空间。
在三明的薪酬制度改革中，用工分制来计算医务人员的工作量、核定薪酬量，是三明改革的一项重要探索。
张华金向记者解释年薪计算工分的构成：基础工分由档案工资及职务工分组成；工作量工分由量化工分、津补贴工分组成；奖惩工分按医疗质量、帮扶基层、患者满意度、医疗事故、成本控制、医疗纠纷等项目计算。
工分与年薪制如何结合？张华金告诉记者，年薪计算工分标准测算的依据是：以上年核定工资总额作为全院总工分预算数，先按医生团队（含医技）、护理团队（含药剂）及行政后勤管理团队分别占50%、40%、10%比例划分各团队工分；再按工分构成划分基础工分、量化工分、津补贴工分、奖惩工分；最后按上年各团队年薪执行结果，在分析基础上划分医生和医技、护理和药剂团队量化工分。
“在年薪发放办法上，考虑医院当年的核定工资总额通常在次年初经上级部门考核后方能确定，为了保证不突破核定工资总额分配，年薪发放实行‘按月预发，年终结算’办法。”张华金称。
多家医院的负责人向记者表示，“按月预发，年终结算”基本上不会超发，到年底多退少补。
值得一提的是，为切断党委书记（院长）与医院之间的利益联系，三明市还探索了党委书记（院长）目标年薪制，建立党委书记（院长）考核评价体系。党委书记（院长）年薪根据医院年度考核评价结果确定，由同级财政全额负担，考核得分与医院工资总额挂钩，调动医院医务人员参与医院管理的积极性。
据记者了解，按照2019年三明市公立医院党委书记和院长目标年薪制考核方案，考核内容主要包含服务评价、办院方向、平安医院建设、管理有效、持续发展、党的建设、遵纪守法等，其中，管理有效分值占比最多，具体指标包含分级诊疗、医疗质量安全管理、药耗使用管理、医疗服务价格管理、运营效率、C-DRG 收付费改革、规范医疗服务行为等。
三明市卫健委的数据显示，改革以来，公立医院院长平均工资从2011年的9.84万元提高到2020年的41.1万元。
记者梳理发现，2019年，三明市12家公立医院（总医院）院长和党委书记的平均年薪为39.84万元，高于同期医务人员平均薪酬水平。
以院长年薪最高的三明市第一医院为例，2019年，该院院长年薪53.46万元，比2013年的31.51万元增长近70%。
收入重构
在三明市医生收入增长的背后，其实更重要的逻辑是：医院的公益属性在回归，医生的价值在重构。
詹积富今年4月26日在北京市卫健委党委中心组学习会上作医改报告时曾表示，“斩断药品耗材回扣灰色链条和制定出台正向激励的薪酬制度，是让医务人员的医疗行为价值取向与患者利益诉求同向而行的‘牛鼻子’”。
在詹积富看来，医改，根本是要改变医疗机构从过去希望病人越多越好，转向希望病人越少越好，这是真正“以健康为中心”的。而核心的就是两个改革，一个是薪酬制度改革，一个是斩断药品耗材灰色链条。
2013年改革前，与全国普遍采用的模式一样，三明市公立医院长期实行的是“档案工资+绩效工资”的工资结构，其中，档案工资与学历、职称、工龄等挂钩，绩效工资按医疗总收入提取。
按照福建省财政厅的相关规定，医院工资总额=全院职工档案工资+当年医院医疗收入（扣除药品收入）×12%。
但从2013年起，三明市打破医院绩效工资按医疗总收入提取的办法，在全市所有县级及以上公立医院实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三大块：药品耗材、检查化验、诊察护理床位以及手术治疗收入（后者统称为医疗服务性收入）。
医院人员工资总额计算仅与医疗服务性收入挂钩，切断医院人员工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系。同时，将查处的违规使用的医保基金从工资总额直接扣除。
从2016年开始，医疗服务性收入中，床位收入、不计费耗材（比如棉签、酒精等）成本又被剔除，以降低医院的医疗成本，提高运行效率。
这意味着，医务人员的收入，仅与诊察、护理、手术、治疗等这些纯粹体现医务人员劳动与技术价值的项目息息相关，而与医生开多少药、开多少检查等彻底脱钩。
2017年，在此前改革的基础上，三明市全面建设紧密型医共体，并开始实行医保基金打包支付，结余部分按80%计入工资总额。2019年，三明市进一步明确医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组（DRG）绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励金和家庭医生签约服务收入4个部分构成。
多年来一系列改革的推出，都在不断强化一个目标：医院要破除逐利机制，而医生要从逐利的捆绑中“解套”，回归治病救人本身。
“薪酬改革前，科室的奖金，是按照科室的‘收减支’来计算的，也就是科室的总收入减去总支出，医院财务通过一定的比例来核算出科室的奖金总额。科室帮医院赚的钱越多，奖金就会越多，过去一直是这种模式。这意味着，科室和医生的收入与医院的收入是绑定在一起的，或者说叫有相关性。”苏文理告诉记者。
改革后，医院以“工作量”而非“创收量”来核定医务人员的最终收入。在苏文理看来，二者的区别很大。
“比如按创收量来计算，医生开一个CT，相当于为医院赚了一个CT的钱，几百块的创收是很高的，而最终也会给科室带来不少的创收。但是按照现在的工作量计算，医生开一个CT，只赚一两块钱甚至几毛钱的处方钱。”苏文理说。
而2015年“年薪计算工分制”的推出，让不同的诊疗内容具有相同的劳动价值成为可能。
在苏文理所在的医院，医务人员不同的工作内容被赋予不同的工分数，一个工分值是1.2元（记者注：工分值是个动态调整的数字，不同医院之间可能会有差异），年底获得了多少工分，就拿多少钱。具体计算公式是：薪酬=工分数×1.2元×系数。
相比此前，改革后虽然有些科室帮医院“赚”的钱少了，但最后科室医生拿的薪水不一定少。“比如有些科室住院病人周转很快，两三天就出院了，医院单个病人的收入很少，但是科室可以拿到的工分，跟过去患者住20天拿到的工分和钱是一样多的。”苏文理说。
新的薪酬分配机制，也重构了医生的工作价值，比如过去基本没有收入的健康管理，现在却可以拿到很高的工分，高于此前开一张CT、核磁检查医生所拿到的奖金。
“比如到社区做健康管理，帮助高血压患者控制血压、合理饮食等，放在以前，这些工作虽然对患者是有用的，但对科室来说是免费的项目，医生和科室一分钱拿不到。但是现在，健康管理是有工分的，医院会将健康管理工作打包给科室。”苏文理说，也因此，过去科室健康管理的工作做得并不多，但现在大家愿意做得更多。
事实上，在三明的改革者看来，这是三明医改由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的重要一环。
科室没有了创收任务，并不意味着医院对科室没有考核指标。苏文理告诉记者，考核由改革前的药占比、耗占比、床位使用率等，变成了对Ⅲ、Ⅳ级手术的开展、危重疑难病例占比、健康管理等工作的考核，医生的最终收入，与医生每个月做了多少手术、看了多少门诊、服务了多少个病人，以及开展了多少Ⅲ、Ⅳ级手术等息息相关。
三明市卫健委相关负责人表示，2012年医改以来，三明医疗服务水平稳步提高，新技术、新项目大幅增长。患者住院总死亡率、急危重症病人抢救成功率及Ⅲ、Ⅳ级手术例数等指标持续向好。
而在连豫苞看来，医院现在不考核科室的药占比、耗占比等指标，“让医生看病更单纯了”。
“根据病情，该查的查，该用的药用，合理用药就可以了，不像之前，药占比超标还要扣医生钱。”连豫苞告诉记者，医院最终的考核也放在合理用药、合理检查以及医疗服务质量等方面。
苏文理也认为，目前的薪酬制度，更看重医生的医疗质量，包括服务好，提供更好的服务。“以前不能做的手术，现在可以做了，以前不能看的病，现在可以看了，这就是提供更好的服务的内容。”苏文理说，薪酬改革后，医院对Ⅲ、Ⅳ级手术和疑难杂症、重症处理能力的要求越来越高。
不仅如此，薪酬改革后，工资总额向医务人员的科研能力更加倾斜。
连豫苞不仅在临床一线，还承担大量科教管理工作。薪酬改革后的这几年，他明显体会到，医生的科研能力和科研工作备受重视。近年来，他所在的三明市第一医院，专门设立了科研奖励基金，鼓励医务人员提高科研能力。
“科研和论文的奖励或补贴是很高的。一篇SCI论文，会奖励上万元，甚至高水平的论文会奖励五六万元。普通论文，也有1000～2000元的奖励。但薪酬改革前，论文基本上就是报销版面费，基本没有其他奖励。”连豫苞说。
承担科研课题也会获得奖励，连豫苞告诉记者，比如10万元科研经费的课题，顺利结题的话，研究团队可以获得科研经费15%～20%的奖励金。
“科研相关的奖励，也是薪酬改革的一部分，作为对特殊人才的奖励。”连豫苞说。
苏文理自己也因为科研能力突出，获得了更多的奖励工分。他告诉记者，为了鼓励医务人员提高科研能力，三明市中西医结合医院规定，发表一篇普通论文，可以获得800工分，如果发表的是SCI论文，那么会根据论文的影响因子计算工分，即影响因子×12000工分。如果是CSCD论文，一篇可以获得5000工分。
“科室为了促进大家做科研、写论文，自己也制定了一套奖励方案，在医院的基础上，科室再奖励1000工分，多写多拿，这部分奖励从年底科室的绩效里出。”苏文理作为科室负责人，也希望通过奖励机制，让医生的科研能力不断提高，进而提升整个科室的医疗服务水平。
在连豫苞和苏文理看来，三明的薪酬改革，更能体现医务人员的技术劳务价值和知识价值，具有长期激励性。
薪酬待遇的提高，让优秀人才更愿意留在三明。官方数据显示，在2012～2020年的9年时间里，三明全市医疗卫生单位调走215人，属于人员的正常流转，占全部1.84万名卫生技术人员的1.17%，其中2/3为主治医师、主管医师及以下级别医生，但这期间各家医院共招聘了4906人，是调走的23倍。
“三医”联动多方共赢
三明的公立医院薪酬制度改革，被国家卫健委体改司司长许树强评价为“非常有成效”。
事实上，薪酬制度改革的成效只是三明探索的医疗、医保、医药“三医”联动改革成果的缩影。张元明在国务院医改领导小组召开的介绍三明医改经验有关情况的发布会上表示，通过不懈的努力，三明市医改初步实现患者、医院、医生、医保基金等多方共赢的成效。
据了解，三明市城镇职工医保住院患者次均报销比例由2011年的72.26%提高到2020年的75.02%，城乡居民医保住院患者次均报销比例由46.25%提高到67.56%；在赡养比逐年下降的情况下，三明市城镇职工医保连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。
在新的运行机制下，公立医院工资总量和人员经费占比都大幅提高。2012年改革后，22家县级以上医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，提高3.08倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%。
2012年医改以来，三明公立医院收入结构日趋优化，此前药品耗材占大头的情况已经彻底改观。
数据显示，2012～2020年，三明市县级及以上公立医院医药总收入年平均增长率从改革前的16%以上下降到6.57%（还包含了8次医疗服务价格调整因素）。9年来，仅药品耗材的费用支出就节约了124.03亿元，医疗总费用相对节约了110.68亿元；诊查、护理、手术治疗、药事服务费等医疗服务性收入由改革前2011年的3.11亿元增加到2020年的13.04亿元，占总收入的比重从18.37%提高到41.46%，医药总收入的含金量翻了一番；药品耗材收入占比由60.08%下降到32.51%，减少了一半。
“医生薪酬上涨，但病人的负担非但没有加重，还有所减轻。”连豫苞告诉记者，以肝病用药为例，原来用恩替卡韦，病人一个月要花费1000多元，现在一个月只要5元多，虽然药商从进口变成了国产，但是几年用下来，医生们发现，药效是差不多的，临床上没发现用国产药替代后有病情复发的迹象。
其实，2012年开始的三明医改，以降药价、开展药品集中带量采购、取消药品加成为突破口，降价腾出的空间主要用于调整医疗服务价格，并及时纳入医保支付，总体上不增加群众负担。
而这两项改革，也成为薪酬分配机制重塑的重要基础。
为了理顺医保管理体制，三明市在2013年、2016年先后成立市医疗保障基金管理中心、医疗保障管理局，履行如今医保局的主要职能，实现了“药、价、保”深度融合。有分析称，这一模式，是2018年成立的国家医保局的雏形。
为了提高医保基金高效运行，并对医院带来内生动力，三明市还同步推进医保支付方式改革。据了解，三明市2017年起在全国率先实行C-DRG收付费改革以来，2020年C-DRG结算占比81.58%，不仅节约医疗费用6970.69万元，更推动医院摆脱靠销售药品耗材增加收入。
目前，三明医改正处于“以健康为中心”的重要阶段。詹积富今年在青海省委中心组学习会上做报告时表示，三明成立医共体的本质，就是让一个个医疗机构联合起来，总医院就是健康管护组织，有固定的管护对象，健康管护的责任不仅是提供治疗，还要加强医防融合,提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少得病、迟得病、不得病，这才是“以健康为中心”。
詹积富认为，医保基金用于看病医疗是必须的，也只是基础，但用于健康才是最终目的。要把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，并按人头年度打包支付。打包支付的对象是一个健康责任共担经济利益共享、县乡村人财物一体化管理的健康管护组织(总医院)。只有这样，才能真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。
